不良が発生すると、
　「こうすればいい」
　「ここを直そう」
　「ルールを追加しよう」
と、いきなり対策を考えたくなります。
しかし、その対策は、本当に問題の原因に合っているのでしょうか。

品質改善では、対策を急ぐ前に、
　「なぜ起きたのか」を
深く考えることが重要です。
「なぜそうなったのか」を何度も問いかけながら、真因に近づいていきます。

原因が分からないまま対策すると、
　その場しのぎのルールが増え、仕事が複雑になるだけで、
同じ問題を繰り返してしまいます。
真因にたどり着くことができれば、対策は意外とシンプルになります。

品質改善とは、思いついた対策を増やすことではなく、問題の本当の原因を見つける活動です。
急がば回れで、遠回りに見えても、原因を深掘りすることが、最も確実な改善への近道です。